Pemeriksaan Vitamin D Pada Women On Child Bearing Potential dan Wanita Hamil

Kadar 25(OH)-vitamin D pada wanita lebih rendah dibanding pada pria.  Prevalensi defisiensi vitamin D yang cukup tinggi pada women on child bearing potential  (WOCBP) dan selama hamil mengakibatkan efek samping pada ibu, janin, bayi yang lahir, dan anak-anak.  Defisiensi vitamin D pada bayi baru lahir dan anak kecil selain dapat meningkatkan insidensi rickets, juga meningkatkan risiko diabetes tipe-1dan penyakit lain terkait gangguan homeostatis kalsium. Sekarang ini vitamin D tidak hanya bermanfaat untuk kesehatan tulang saja akan tetapi juga dapat mempengaruhi sistem tubuh yang lain seperti kesehatan kardiovaskular, perkembangan saraf, imunomodulasi dan regulasi pertumbuhan sel.  (1,2)
Vitamin D dan Kehamilan

Pengaruh Status Vitamin D Maternal terhadap Homeostasis Kalsium Neonatus

Pada beberapa kasus defisiensi vitamin D yang berat, terjadi peningkatan konsentrasi PTH, penurunan 1,25(OH)2-D serta dapat mengakibatkan terjadinya osteomalasia. Beberapa studi menunjukkan adanya peningkatan status vitamin D ibu maupun bayi yang diberi suplemen vitamin D pada ibu yang berisiko tinggi defisiensi vitamin D. Beberapa hasil studi yang mempelajari tentang pengaruh status vitamin D maternal terhadap pertumbuhan bayi dan berat-badan pada populasi yang berisiko tinggi masih menunjukkan perdebatan. (1)

Pengaruh Status Vitamin D Maternal  Lain

Gale dkk menyatakan bahwa status 25(OH) vitamin D maternal >75 nmol/L (30 ng/mL) tidak menunjukkan pengaruh terhadap tingkat intelegensi, kesehatan psikologis maupun sistem kardiovaskular pada anak; diduga juga dapat meningkatkan gangguan atopik, namun hal ini masih perlu konfirmasi lebih lanjut. Ada beberapa fakta yang menunjukkan bahwa anak yang lahir dari ibu dengan kadar 25(OH) vitamin D yang tinggi selama hamil lebih sering mengalami pneumonia atau menderita diare pada 9 bulan pertama kehidupannya, akan tetapi risiko infeksi pernafasan dan infeksi telinga tidak meningkat. Pada usia 9 tahun, risiko asma 5 kali lebih besar pada anak yang ibunya defisiensi vitamin D (walaupun kasusnya masih sedikit). Bayi yang lahir dari ibu berkerudung maupun dari ibu yang berkulit gelap secara signifikan menunjukkan kadar 25(OH)-D pada umbilical cord  yang lebih rendah. (2,5)

Nutrisi dan Kecukupan Status Vitamin D

Susu merupakan sumber utama vitamin D, kalsium, riboflavin, protein, dan energi selama hamil; meskipun karena alasan tertentu beberapa wanita tidak dianjurkan minum susu, atau karena alergi terhadap susu. Defisiensi riboflavin berkaitan juga dengan kurangnya berat badan, crown-heel length dan lingkar kepala bayi sewaktu dilahirkan. Fakta menunjukkan bahwa secangkir susu (250 ml) setiap hari berkorelasi dengan peningkatan 41 g berat sewaktu lahir, dan disebutkan setiap penambahan sekitar 21/4 cangkir susu atau tiap peningkatan 1 ¦? vitamin D diduga dapat meningkatkan berat lahir sebesar 11 g. Restriksi susu dan asupan vitamin D di bawah standar selain menyebabkan rickets juga dapat mengakibatkan berat badan bayi yang lahir lebih kecil. Belum jelas diketahui apakah hal ini berkaitan dengan asupan lemak atau jumlah energi, meskipun ada kemungkinan penurunan asupan protein cukup berperan dalam hal ini. Dugaan lainnya menyatakan hal ini dikarenakan adanya perbedaan asupan vitamin D selama hamil. Hal ini masih perlu dipelajari lebih lanjut. (1,7)

Kadar 25(OH)-D dalam sirkulasi secara langsung dipengaruhi oleh asupan vitamin D dan paparan sinar matahari pada kulit. Sebaliknya, 1,25(OH)2 vitamin D sebagian besar dikontrol oleh homeostasis kalsium dan tidak berhubungan langsung dengan status nutrisi vitamin seseorang. Meskipun ginjal merupakan organ endokrin yang menyediakan 1,25(OH)2 vitamin D dalam sirkulasi, akan tetapi studi terbaru menyatakan bahwa 25(OH)-D dapat dihasilkan oleh berbagai jaringan (mis. makrofag, monosit dan jaringan prostat), cara parakrin-intrakrin. Konversi 25(OH)D menjadi 1,25(OH)2D pada jaringan-jaringan ini tidak diatur oleh kalsium, tetapi lebih dipengaruhi langsung oleh availabilitas substrat 25(OH)-D. Vitamin D dikonversi menjadi 25(OH) dalam hati dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan dikonversi menjadi 1,25(OH)2-D pada berbagai jaringan organ akhir. Penggunaan tabir surya dan anjuran menghindari paparan sinar matahari  mengurangi sintesis vitamin D3, sehingga untuk mendapatkan kecukupan vitamin D sebaiknya mengkonsumsi suplemen vitamin D atau mengkonsumsi susu yang telah difortifikasi.(5)


Manifestasi Klinis Defisiensi Vitamin D Selama Hamil dan Menyusui

Defisiensi vitamin D selama hamil disebabkan kurangnya paparan sinar matahari yang dibutuhkan untuk mensintesis vitamin D3 (kolekalsiferol) pada kulit, ditambah lagi dengan kurangnya asupan vitamin D dari makanan, bahkan walaupun telah mengkonsumsi suplemen D3 sebesar 400 IU. Defisiensi vitamin D pada ibu hamil dapat menyebabkan hipovitaminosis  pada janin, yang berpengaruh terhadap fungsi imunitas bawaan dan perkembangan tulang anak. Disebutkan bahwa janin yang dikandung oleh wanita hamil yang mengalami defisiensi vitamin D yang berat  juga dapat mengalami kondisi defisiensi saat lahir. Berdasarkan fisiologis vitamin D, kandungan vitamin D dalam ASI berkaitan dengan status  vitamin D ibu yang menyusui. Pada ibu menyusui yang diberi suplemen sebesar 400 IU/hari, kandungan vitamin D dalam ASI  bervariasi dari 25-78 IU/L. (8,9)

Hollick dkk menyebutkan bahwa defisiensi vitamin D selama kehamilan tidak hanya berkaitan terhadap kesehatan skeletal ibu dan pembentukan skeletal janin yang dikandung, akan tetapi juga dibutuhkan untuk proses perkembangan janin sehingga tidak rentan terkena penyakit penyakit kronis setelah lahir seperti misalnya penyakit autoimun (mis.multiple sclerosis, yang baru-baru ini dikaitkan dengan musim saat kelahiran), reumatoid artritis, sistem imun ataupun kondisi keganasan lainnya. Studi Kovacs menyebutkan bahwa defisiensi vitamin D selama hamil dan menyusui dapat mengakibatkan hipokalsemia dan rickets pada neonatus dan terutama pada infants, akan tetapi ada data (walau masih cukup terbatas) yang menduga bahwa janin terlindung dari efek samping skeletal defisiensi vitamin D. Adaptasi metabolisme kalsium dan tulang pada ibu dinyatakan independen dengan status vitamin D pada studi ini. Suplementasi 4000 IU (100 ¦?) setiap hari dapat mempertahankan kadar kecukupan 25(OH)-D pada bayi yang minum ASI ekslusif tanpa membahayakan ibu. (4,10)

Diduga ada hubungan antara insufisiensi vitamin D maternal pada awal kehamilan yang merupakan faktor risiko yang independen terhadap preeklampsia. Studi Hollick dkk menunjukkan bahwa defisiensi vitamin D pada usia kehamilan <22 minggu berkorelasi kuat berisiko mengalami preeklampsia namun sifatnya independen. Jika kadar 25(OH)-D pada kehamilan <22 minggu  meningkat, maka diduga dapat menurunkan risiko preeklampsia. (9)

Pemberian multivitamin/suplemen  mineral dan halibut liver oil (mengandung vitamin D  900 IU/hari)  dapat menurunkan risiko preeklampsia sebesar 32%. Studi Marya dkk terhadap 400 wanita dengan usia kehamilan sekitar 20-24 minggu yang mendapat asupan vitamin D (1200 IU) dan kalsium (375 mg/hari) menunjukkan adanya penurunan tekanan darah yang signifikan dan penurunan risiko preeklampsia namun tidak signifikan. (9)

Defisiensi vitamin D pada ibu cenderung dapat meningkatkan respon inflamasi. Struktur dan fungsi vaskular termasuk kesesuaian vaskular, elastisitas dan ketebalan media intima didapati lebih baik pada ibu yang diberi suplemen vitamin D. Defisiensi vitamin D juga dapat meningkatkan tekanan darah.  Proteinuria atau preeklampsia  dimediasi oleh renal vascular endothelial growth factor (VEGF). 1,25 OH2 vitamin D3 meregulasi proses angiogenik dengan mempengaruhi langsung transkripsi gen VEGF. Hollick dkk juga mengemukakan bahwa bayi yang lahir dari ibu preeklampsia lebih berisiko defisiensi vitamin D, walaupun hasil studi ini masih belum dapat dijelaskan. Studi lain oleh Merewood dkk menunjukkan peningkatan risiko caesarean section pada wanita kadar 25(OH) yang rendah (< 37.5 nmol/L), hal ini diduga karena lemahnya otot rahim. Cadangan vitamin D janin sangat tergantung pada kondisi ibu, sehingga jika ibu defisiensi vitamin D maka secara otomatis janin yang dikandung akan defisiensi vitamin D juga. (9,11)


Penutup

Kecukupan vitamin D sangat penting terutama selama hamil dan menyusui, oleh sebab itu sangat penting mengetahui status pemeriksaan vitamin D, sehingga membantu dalam keputusan pemberian suplementasi. Cadangan vitamin D janin sangat tergantung pada ibu, sehingga jika ibu defisiensi vitamin D maka secara otomatis janin yang dikandung akan mengalami defisiensi vitamin D juga. Belum ada studi yang menunjukkan apakah sebaiknya kadar 25(OH)-D yang ideal selama  hamil dibedakan dengan keadaan tidak hamil. Perlu studi lebih lanjut tentang pengaruh sufisiensi dan suplementasi vitamin D selama hamil dan menyusui, terutama hubungannya (jika ada) antara insufisiensi vitamin D pada uterus dan janin dan akibat jangka panjangnya seperti diabetes tipe-1, multiple sclerosis serta penyakit kronik lainnya.(3,4,8,9)


Emmy Harefa


Rujukan :

1.      Hollis BW, Wagner CL. Nutritional vitamin D status during pregnancy : reasons for concern. CMAJ  2006 ; 174(9) :1287-1290

2.      Tien L. Dam,M¨¹hlen D, Elizabeth L, Barrett-Connor. Sex Specific Association of Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels with Physical Function in Older Adults. Osteoporos Int. 2009 ; 20(5): 751¨C760

3.      Specker B. Vitamin D requirements during pregnancy. Am J Clin Nutr 2004; 80(suppl):1740S¨C7S.

4.      Kovacs CS. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr 2008;88(suppl):520S¨C 8S

5.      Gale CR, Robinson SM, Harvey NC, Javaid MK, Jiang B, Martyn CN, Godfrey KM, Cooper C, and the Princess Anne Hospital Study Group. Maternal vitamin D status during pregnancy and child outcomes. Eur J Clin Nutr. 2008 ; 62(1): 68¨C77.

6.      Williams AF. Vitamin D in pregnancy: an old problem still to be solved? Arch. Dis. Child. 2007;92;740-741

7.      Mannion CA, Gray-Donald K, Koski KG. Association of Low Intake of Milk and Vitamin D During Pregnancy with Decreased Birth Weight. CMAJ 2006 ; 174 (9)

8.      Dawodu A and Wagner CL. Mother-child vitamin D deficiency: an international perspective. Arch Dis Child 2007 ; 92: 737-740

9.      Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, Holick MF, Powers RW, and Roberts JM. Maternal Vitamin D Deficiency Increases the Risk of Preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92(9):3517¨C3522

10.  Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D deficiency during pregnancy: an ongoing epidemic. Am J Clin Nutr 2006;84:273.

11.  Merewood A, Mehta SD, Chen TC, Bauchner H. Association between Vitamin D Deficiency and Primary Cesarean Section. J Clin Endocrinol Metab 2009 ; 94: 940¨C945